Hydroxychloroquine prophylaxis for high-risk COVID-19 contacts in India: a prudent approach
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30430-8/fulltext
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Hydroxychloroquine prophylaxis for high-risk COVID-19 contacts in India: a prudent approach
Published:May 22, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30430-8
Lemos com interesse a correspondência de Sahaj Rathi e colegas1 sobre profilaxia com hidroxicloroquina para contatos com COVID-19 na Índia. Os autores veem a decisão do Conselho Indiano de Pesquisa Médica, sob o Ministério da Saúde e Bem-Estar da Família, de recomendar quimioprofilaxia com hidroxicloroquina em grupos selecionados de contatos de alto risco como um abandono do raciocínio científico em tempos de desespero. Apresentamos nossa controvérsia sobre esse assunto.
As preocupações de segurança levantadas por Rathi e colegas incluem hemólise em indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase e prolongamento do QTc. A prevalência de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase na Índia varia de 0% a 10%, com distribuição heterogênea e penetrância incompleta.2 A hemólise não é clinicamente significativa quando a hidroxicloroquina é administrada em doses terapêuticas usuais a indivíduos com glicose classe II e III da OMS. A deficiência de -6-fosfato desidrogenase e a segurança da hidroxicloroquina estão bem estabelecidas com o uso prolongado. Além disso, um eletrocardiograma de rotina para o intervalo QTc não é essencial antes do início da hidroxicloroquina na prática clínica e não é recomendado em nenhuma orientação. Décadas de experiência com este medicamento em distúrbios autoimunes é suficiente para dissipar esses medos.
Surgiram preocupações quanto à falta de dados sobre a eficácia da hidroxicloroquina contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2. Espera-se uma escassez de dados na primeira onda de uma pandemia causada por um novo vírus. A hidroxicloroquina demonstrou ter atividade in vitro contra o vírus. Ensaios em humanos recentemente publicados, 4 juntamente com outros dados não publicados, 5 sugerem que poderia diminuir a duração do derramamento e sintomas virais se administrado precocemente. Um estudo da Coréia do Sul mostra a eficácia da hidroxicloroquina na profilaxia pós-exposição.6 Historicamente, muitos medicamentos usados no tratamento de uma doença infecciosa também foram utilizados na profilaxia. A farmacocinética da hidroxicloroquina, como sua meia-vida longa e alta concentração pulmonar (500 vezes a concentração sanguínea), é ideal para uso como agente profilaxico.7
As críticas feitas por Rathi e colegas ignoram o fato de que a hidroxicloroquina profilática seria direcionada a indivíduos de alto risco, e não à população em geral. A projeção de eventos adversos ao nível da população causa alarme injustificado. O comunicado do Conselho Indiano de Pesquisa Médica inclui uma seção de considerações importantes que abordam todas essas preocupações, que foram ignoradas por Rathi e colegas. Além disso, o argumento de que haverá escassez do medicamento não é sustentável. A produção foi aumentada e o governo da Índia está fornecendo hidroxicloroquina para mais de 50 países, os quais receberam ampla apreciação.
Estamos no meio de uma pandemia única em uma geração, dada a escala de morbimortalidade. Os profissionais de saúde da linha de frente correm um grande risco de infecção; na Itália, 20% dos profissionais de saúde que responderam foram infectados.8 Uma grande variedade de intervenções terapêuticas está sendo tentada em pacientes com COVID-19, sem nenhuma evidência, mas seguindo uma abordagem prudente. Acreditamos que a profilaxia da hidroxicloroquina em grupos selecionados de contatos de alto risco é uma abordagem prudente, considerando a análise de risco-benefício. Implementado conforme previsto no documento de recomendação do Conselho Indiano de Pesquisa Médica, serão geradas evidências para futuras recomendações.
Declaramos não haver interesses concorrentes.
We read with interest the Correspondence from Sahaj Rathi and colleagues1 on hydroxychloroquine prophylaxis for COVID-19 contacts in India. The authors see the decision by the Indian Council of Medical Research, under the Ministry of Health and Family Welfare, to recommend chemoprophylaxis with hydroxychloroquine in select groups of contacts at high risk as an abandonment of scientific reasoning in desperate times. We present our counterview on this issue.
The safety concerns raised by Rathi and colleagues include haemolysis in individuals with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and QTc prolongation. The prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in India ranges from 0% to 10%, with heterogenous distribution and incomplete penetrance.2 Haemolysis is not clinically significant when hydroxychloroquine is administered in usual therapeutic doses to individuals with WHO class II and III glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, and the safety of hydroxychloroquine is well established with prolonged use. Furthermore, a routine electrocardiogram for QTc interval is not essential before hydroxychloroquine initiation in clinical practice and is not recommended in any guidelines. Decades of experience with this drug in autoimmune disorders is enough to allay these fears.
Concerns have been raised regarding lack of data on efficacy of hydroxychloroquine against severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. A paucity of data is expected in the first wave of a pandemic caused by a novel virus. Hydroxychloroquine has been shown to have in-vitro activity against the virus. Recently published human trials,4 along with other unpublished data,5 suggest that it could decrease the duration of viral shedding and symptoms if given early. A study from South Korea shows the efficacy of hydroxychloroquine for post-exposure prophylaxis.6 Historically, many drugs used in the treatment of an infectious disease have also been used for prophylaxis. The pharmacokinetics of hydroxychloroquine, such as its long half-life and high lung concentration (500-times the blood concentration), are ideally suited for use as an agent for prophylaxis.7
The criticisms made by Rathi and colleagues overlook the fact that prophylactic hydroxychloroquine would be targeted to individuals at high risk rather than the general population. Projection of adverse events to the population level causes unjustified alarm. The advisory from the Indian Council of Medical Research includes a section of key considerations that address all such concerns, which have been ignored by Rathi and colleagues. In addition, the argument that there will be a shortage of the drug is not tenable. Production has been ramped up and the Government of India is supplying hydroxychloroquine to more than 50 countries, which has received widespread appreciation.
We are in the midst of a once-in-a-generation pandemic, given the scale of morbidity and mortality. The frontline health-care workers are at great risk of infection; in Italy, 20% of the responding health-care workers have been infected.8 A wide variety of therapeutic interventions are being tried in COVID-19 patients, without any evidence but following a prudent approach. We believe that the hydroxychloroquine prophylaxis in selected groups of high-risk contacts is a prudent approach considering the risk–benefit analysis. Implemented as envisaged in the recommendation document from the Indian Council of Medical Research, evidence will be generated for future recommendations.
We declare no competing interests.
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Atualizado em 22.05.2020
Tempo de leitura: 2 minutos
Dayanna de Oliveira Quintanilha
Clínica Médica, Colunistas, Coronavírus, Infectologia, Terapia Intensiva
Referência bibliográfica:
- Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F, Patel AN. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. www.thelancet.com Published online May 22, 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6
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